醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為維護(hù)醫(yī)保基金安全，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，夾江縣醫(yī)療保障局選取9例定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金的案件在本期予以曝光。

一、夾江縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

根據(jù)《夾江縣醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023醫(yī)療保障基金監(jiān)管監(jiān)督檢查工作的通知》，2023年9月，夾江縣醫(yī)療保障部門對夾江縣人民醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理情況實(shí)施稽核檢查，并于2023年11月下發(fā)大數(shù)據(jù)篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)分析、病歷抽查、詢問調(diào)查等方式發(fā)現(xiàn)，夾江縣人民醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，該院于2023年12月向夾江縣醫(yī)療保障部門提交了申述材料。

經(jīng)查，夾江縣人民醫(yī)院存在不合理檢查、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金25652.46元（含自查違規(guī)費(fèi)用13348.46元）。

2024年1月，根據(jù)《樂山市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令限期整改；2.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金25652.46元，并處違約金12304元。目前，損失的醫(yī)保基金25652.46元已追回，違約金12304元已繳納。

二、夾江縣漹城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)使用醫(yī)保基金案

根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障局關(guān)于開展樂山市醫(yī)療保障基金職工門診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查工作的通知》，2024年2月，夾江縣漹城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對2023年1月1日至12月31日的職工門診統(tǒng)籌基金使用情況開展自查。醫(yī)院自查，發(fā)現(xiàn)存在不合理用藥、超量開藥、超適應(yīng)癥開藥等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金320.04元。

2024年4月，根據(jù)《樂山市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門處理結(jié)果如下：追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金320.04元，目前，損失的醫(yī)保基金320.04元已追回。

三、夾江縣木城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為的通知》，2024年3月，夾江縣木城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對收費(fèi)行為開展自查。醫(yī)院自查，發(fā)現(xiàn)存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、多計費(fèi)用、無指針用藥及檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金797.26元。

2024年3月，根據(jù)《樂山市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門處理結(jié)果如下：追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金797.26元，目前，損失的醫(yī)保基金797.26元已追回。

四、夾江縣馬村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2023年12月，夾江縣馬村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院按照《夾江縣醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作的通知》要求，對2023年12月16日至12月25日的醫(yī)保基金結(jié)算情況開展日常自查自糾。醫(yī)院自查，發(fā)現(xiàn)存在多計費(fèi)用等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金16元。

2024年3月，根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金16元。目前，違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金16元已全部追回。

五、夾江漹城席璞診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案

根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障局關(guān)于開展樂山市醫(yī)療保障基金職工門診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查工作的通知》，2024年1月，夾江漹城席璞診所對2023年1月1日至12月31日的職工門診統(tǒng)籌基金使用情況開展自查。診所自查，發(fā)現(xiàn)存在分解收費(fèi)的違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金148元。

2024年1月，根據(jù)《樂山市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門處理結(jié)果如下：追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金148元，目前，損失的醫(yī)保基金148元已追回。

六、夾江縣馬村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年4月，夾江縣馬村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對2024年4月9日的醫(yī)保基金結(jié)算情況開展日常自查自糾。醫(yī)院自查，發(fā)現(xiàn)存在多計費(fèi)用等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金20.8元。

2024年4月，根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金20.8元。目前，違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金20.8元已全部追回。

七、四川一心堂醫(yī)藥連鎖有限公司夾江廣場店違規(guī)使用醫(yī)保基金案

根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障局關(guān)于開展樂山市醫(yī)療保障基金職工門診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查工作的通知》，2024年1月，四川一心堂醫(yī)藥連鎖有限公司夾江廣場店對2023年1月1日至12月31日的職工門診統(tǒng)籌基金使用情況開展自查。藥店自查，發(fā)現(xiàn)存在將不屬于職工門診統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算的違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金6.87元。

2024年1月，根據(jù)《樂山市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門處理結(jié)果如下：追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金6.87元，目前，損失的醫(yī)保基金6.87元已追回。

八、夾江縣普康藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案

根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障局關(guān)于開展樂山市醫(yī)療保障基金職工門診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查工作的通知》，2024年1月，夾江縣普康藥房對2023年1月1日至12月31日的職工門診統(tǒng)籌基金使用情況開展自查。藥店自查，發(fā)現(xiàn)存在將不屬于職工門診統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算的違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金11.34元。

2024年1月，根據(jù)《樂山市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門處理結(jié)果如下：追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金11.34元，目前，損失的醫(yī)保基金11.34元已追回。

九、夾江縣玉泉堂大藥房建設(shè)路店違規(guī)使用醫(yī)保基金案

根據(jù)《樂山市醫(yī)療保障局關(guān)于開展樂山市醫(yī)療保障基金職工門診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查工作的通知》，2024年1月，夾江縣玉泉堂大藥房建設(shè)路店對2023年1月1日至12月31日的職工門診統(tǒng)籌基金使用情況開展自查。藥店自查，發(fā)現(xiàn)存在將不屬于職工門診統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算的違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金15元。

2024年1月，根據(jù)《樂山市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門處理結(jié)果如下：追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金15元，目前，損失的醫(yī)保基金15元已追回。